14 november 2019

Smart Humanity 2019, Shape your own future. Amsterdam

Aanvraag formulier

Via onze website stuurt u het ingevulde formulier digitaal naar ons toe. Alleen volledig ingevulde aanvragen, die uiterlijk 14 dagen vóór een bestuursvergadering in ons bezit zijn, zullen op de eerstkomende vergadering worden behandeld.

Algemeen
Naam project: *
Gevraagde bijdrage:
Gegevens aanvrager
Naam: *
Postadres:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoon (overdag):*
Telefoon (mobiel):
Bankrekeningnummer:
E-mail adres: *
Indien aanvrager is organisatie
Naam organisatie:
Rechtsvorm:
KVK-nummer:
BTW-nummer:
Bezoek adres:
Bezoek postcode:
Bezoek plaats:
E-mail adres:
Website
Omschrijving organisatie:
Doel organisatie:
Projectbeschrijving
Korte omschrijving:
Doelstelling:
Doelgroep:
Projectresultaat:
Looptijd project:
Plaats uitvoering:
Financiën
BTW:	Ja Nee1
Totale projectkosten:
Eigen bijdrage:
Bijdrage(n) derden:
Ondertekening
Naam:
Functie:
Datum:
Plaats:

¹Indien 'ja' projectkosten exclusief BTW invullen.